SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ISTRI

Saya bertanda tangan di bawah ini Istri :

Nama	:	xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Tempat Tgl Lahir	:	xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Umur Agama	: :	Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Nomor KTP	:	xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Nomor Tlp/hp	:	–
Pekerjaan	:	Karyawan Swasta
Pendidikan	:	SMA/ Sederajat
Alamat KTP	:

Dengan ini menyatakan tidak keberatan/memberikan persetujuan sepenuhnya kepada Suami saya :

Nama	:	xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Tempat Tgl Lahir	:	xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Umur Agama	: :	xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Nomor KTP	:	xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Nomor Tlp/hp	:	xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Pekerjaan	:	Karyawan Swasta
Pendidikan	:	xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Alamat KTP	:	xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Untuk Penetapan Anak di Luar Nilah;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya , dan saya bersedia dituntut di muka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini terbukti tidak benar.

	Jakarta, … Oktober 2022 Yang membuat Pernyataan           xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Mengetahui, Kepala Keluran Menteng           xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx